Trucizny w szpitalach

Spośród tych ostatnich liczną grupę stanowią leki przeciwnowotworowe. Leki cytostatyczne wprowadzono do terapii nowotworów w połowie lat 40. Cytostatyki są używane także w leczeniu chorób z autoagresji oraz u chorych po przeszczepach narządowych. Rozszerzenie wskazań do podawania onkostatyków w połączeniu z rosnącą liczbą zachorowań na choroby nowotworowe powoduje zwiększenie ilości zużywanych leków, a tym samym populacji osób zawodowo na nie narażonych.

Toksyczne efekty wywierane przez leki cytostatyczne u pacjentów poddawanych chemioterapii znane są od dawna. Wątpliwości jednak budzą skutki zdrowotne zawodowego kontaktu z tymi substancjami. Dotychczas podjęto wiele prób określenia stopnia ryzyka zdrowotnego zawodowego narażenia na cytostatyki. Niektórzy opisali skutki zdrowotne u pracowników eksponowanych na leki przeciwnowotworowe, inni zaprzeczyli istotności takiego zagrożenia. Wszyscy są jednak zgodni, co do tego, że produkcji, podawaniu leków cytostatycznych oraz opiece nad pacjentem poddawanym chemioterapii musi bezwzględnie towarzyszyć przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ustalonych szczegółowych przepisów obchodzenia się z tymi substancjami.

Narażenie personelu oddziałów stosujących chemioterapię

Zawodowymi grupami narażonymi na działanie leków cytostatycznych w procesie leczenia są:

- pielęgniarki,

- lekarze,

- farmaceuci,

- salowi,

- członkowie ekip sprzątających,

- technicy medyczni,

- personel kuchni,

- pracownicy laboratorium,

- pracownicy naukowo-badawczy,

- pracownicy pralni,

- członkowie zespołów wyjazdowych pogotowia ratunkowego.

Należy pamiętać również o narażeniu środowiskowym rodzin i opiekunów pacjentów.

Cytostatyki obecne w środowisku pracy wchłaniają się w drogach oddechowych i przez skórę niektóre z nich są bardzo łatwo absorbowane przez nieuszkodzoną skórę, wnikają w lipidy warstwy podskórnej, skąd są wchłaniane do krwioobiegu. Manipulowanie lekami - otwieranie ampułek, przygotowywanie roztworów do iniekcji, odpowietrzanie strzykawek - może powodować przedostanie się leku do powietrza i wchłanianie w układzie oddechowym, a przypadkowe zanieczyszczenie skóry lekiem umożliwia wchłanianie przez skórę. Istnieje również możliwość wchłaniania przez skórę cytostatyków podczas sprzątania przedmiotów i powierzchni zanieczyszczonych wydalinami (mocz, wymiociny) pacjentów po chemioterapii, a także podczas bezpośredniego kontaktu z pacjentem (pot). U osób palących papierosy, czy spożywających posiłki np. w miejscach przygotowywania leków do iniekcji znaczenie może mieć również droga doustna.

Należy również pamiętać, że przepuszczalność rękawic lateksowych dla leków cytostatycznych, która wzrasta wraz z czasem noszenia tej samej pary rękawic. Bardziej skuteczne jest stosowanie dodatkowych zabezpieczeń, tzn. masek i podwójnych rękawic lateksowych podczas przygotowywania roztworów cytostatyków.

Badanie przeprowadzone w 1998 roku w jednym z amerykańskich szpitali ujawniło obecność cytostatyków w 75 proc. próbek pobranych ze stołów i w 65 proc. próbek pobranych z podłóg w pomieszczeniach, gdzie przygotowywano te leki.

Zagrożenia zdrowotne w przebiegu narażenia zawodowego

Od połowy lat 60. pojawiają się doniesienia o potencjalnej toksyczności cytostatyków dla personelu oddziałów chemioterapii, zwłaszcza dla osób przygotowujących i podających te leki oraz sprzątających gabinety zabiegowe i sale chorych poddawanych chemioterapii. Przez wiele lat, zwłaszcza w okresie braku odpowiednich przepisów dotyczących sposobu przygotowywania i podawania leków cytostatycznych, głównym problemem były efekty toksyczne pod postacią uszkodzenia wątroby, większej zapadalności na choroby układu krwiotwórczego, wątroby, nerek, układu oddechowego, alergie i choroby skóry, owrzodzeń błony śluzowej nosa czy nasilonego wypadania włosów. W piśmiennictwie istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach toksycznego uszkodzenia wątroby, początkowo objawiającego się podwyższonym poziomem aminotransferaz, wrotnym zapaleniem wątroby, stłuszczeniem, co zdaniem niektórych autorów może prowadzić do nieodwracalnego zwłóknienia. Szczególnie duże ryzyko zagrożenia zdrowia istnieje w warunkach wieloletniej ekspozycji i nieprzestrzegania reżimów higienicznych.

Ze względu na znane działanie mutagenne, kancerogenne i teratogenne leków cytostatycznych, obserwowane zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak i u pacjentów leczonych tymi lekami (niepłodność, wady rozwojowe potomstwa), wiele uwagi poświęca się wpływowi narażenia zawodowego na prawidłowość funkcji rozrodczych u osób zatrudnionych w oddziałach chemioterapii. Obserwowano zwiększoną częstość poronień samoistnych i wad wrodzonych oraz występowania ciąży ektopowej u osób zawodowo narażonych na leki przeciwnowotworowe.

U niektórych pielęgniarek stwierdzano również zaburzenia miesiączkowania, które mogą być jednym z powodów trudności zajścia w ciążę. Autorzy kanadyjscy wykazali zwiększone ryzyko niepłodności oraz poronień samoistnych i martwych urodzeń w grupie 4659 pracowników eksponowanych na cytostatyki.

Zawodowa alergia spowodowana przez leki przeciwnowotworowe jest zjawiskiem rzadko odnotowywanym w piśmiennictwie i dotyczy głównie przypadków kontaktowego zapalenia skóry i pokrzywki kontaktowej. Sporadycznie dochodzi do uczulenia układu oddechowego i wystąpienia astmy oskrzelowej czy też alergicznego nieżytu nosa.

W badaniach przeprowadzonych przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi u pracowników łódzkich oddziałów chemioterapii stwierdzono występowanie zagrożenia zdrowotnego, szczególnie w odniesieniu do zgłaszanego w wywiadzie nadmiernego wypadania włosów (59,6 proc. w grupie narażonej vs 10,7 proc. w grupie kontrolnej) oraz ciężkich wad wrodzonych u ich potomstwa (odpowiednio 4/84 ciąże vs 1/169 ciąż). Ponadto wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że częstość występowania odchyleń w zakresie podstawowych badań laboratoryjnych, wykonywanych jako rutynowe, w grupie osób narażonych na cytostatyki, była podobna do częstości stwierdzanej w grupie kontrolnej. Może to oznaczać zbyt małą czułość standardowych badań laboratoryjnych lub brak skutków zdrowotnych stwierdzanych tymi badaniami.

Cytostatyki o działaniu rakotwórczym

Już pod koniec lat 40. pojawiły się pierwsze sygnały o rakotwórczym działaniu niektórych cytostatyków, a po roku 1960 problem ten był już w centrum zainteresowania wielu badaczy. Zaobserwowano np., że najczęstszymi nowotworami wywołanymi terapią lekami alkilującymi są różne typy ostrych białaczek, zwykle ostra białaczka szpikowa, chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma) i raki pęcherza moczowego. Leczenie azatiopryną ? lekiem z grupy antymetabolitów zwiększa ryzyko zachorowania na chłoniaki, raki płaskonabłonkowe skóry, nowotwory wątroby i dróg żółciowych oraz złośliwe guzy mezenchymalne. Najmniej dowodów działania rakotwórczego dostarczono na temat grupy antybiotyków. Donoszono również o możliwym wpływie kancerogennym narażenia zawodowego. Badanie retrospektywne kohorty 1282 pielęgniarek oddziałów chemioterapeutycznych, które podjęły pracę w latach 70., przeprowadzone w Danii przez Skov i wsp. ujawniło zwiększone ryzyko wystąpienia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego ? odnotowano przypadki zachorowania na ostrą białaczkę mieloblastyczną, przewlekłą białaczkę szpikową i ziarnicę złośliwą.

Przeciwwskazania do pracy w narażeniu na cytostatyki

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, bezwzględnie przeciwwskazane jest zatrudnianie kobiet w okresie ciąży i laktacji w ekspozycji na cytostatyki. Zapomina się jednak o pozostałych kobietach w wieku rozrodczym, planujących zajście w ciąży. W świetle wyników badań epidemiologicznych należałoby poświęcić im najwięcej uwagi, gdyż są istotnie zagrożone wystąpieniem wad wrodzonych u potomstwa, poronień i porodów przedwczesnych. Trudno byłoby odsunąć od pracy w narażeniu tak liczną grupę zawodową, ale należałoby zadbać o szczegółowe przekazanie dokładnych informacji o ryzyku zawodowym w ramach profilaktyki zdrowotnej w miejscu pracy. Warto zwrócić uwagę również na to, że najistotniejszy i najbardziej niebezpieczny jest wpływ teratogenny w pierwszym trymestrze ciąży, a zwykle dopiero po pierwszych 4-6 tygodniach kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży. Korzystne byłoby odsuwanie od narażenia kobiet próbujących zajść w ciążę, a jeśli - decyzją pracownicy pozostaje na dotychczasowym stanowisku zastosowanie dodatkowych środków ochrony osobistej, np. masek, podwójnych rękawic etc. W czasie badania wstępnego pracownice powinny być poinformowane o tych zagrożeniach i o zasadach postępowania, jeśli planują zajście w ciążę.

W narażeniu na cytostatyki nie powinny ponadto pracować:

osoby narażone na promieniowanie jonizujące,

osoby odsunięte z powodu zmian w układzie krwiotwórczym od pracy w narażeniu na promieniowanie jonizujące,

osoby z zaburzeniami hematologicznymi, tj. leukopenią, małopłytkowością, chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego,

osoby z chorobami wątroby i nerek zaburzającymi funkcję tych narządów,

osoby z przewlekłymi chorobami skóry, w okresie zmian czynnych (z uwagi na możliwość wchłaniania przez skórę),

młodzież w wieku od 15 do 18 lat.

Wszystkie powyższe przeciwwskazania dotyczą kandydatów do pracy. O przeciwwskazaniach do pracy w trakcie trwania zatrudnienia powinien decydować lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania i dynamikę procesu chorobowego.

Jolanta Walusiak

Przychodnia Chorób Zawodowych Instytut Medycyny Pracy w Łodzi